پنوموتوراکس

پنوموتوراکس، زمانی اتفاق می افتد که لایه محیطی با احشایی پرده جنب، سوراخ شود و در فضای جنب، فشار مثبت ایجاد گردد. به طور طبیعی، فشار حفره جنب نسبت به فشار جو منفی است؛ این فشار منفی برای اتساع ریه ها لازم است. وقتی که پرده جنب سوراخ می شود، هوا وارد فضای جنب می گردد و ریه یا قسمتی از آن کلاپس می شود.

انواع پنوموتوراکس

1. پنوموتوراکس ساده یا خودبخودی، زمانی اتفاق می افتد که هوا از طریق سوراخ موجود در یکی از لایه های جداری یا احشایی پرده جنب وارد حفره جنب می شود. این نوع پنوموتوراکس، در بیشتر موارد به علت پارگی یک حباب و یا یک فیستول برونشی- جنبی بوجود می آید. پنوموتوراکس خودبخودی می تواند حتی در یک شخص ظاهرة سالم، بدون وارد آمدن تروما در اثر پارگی حباب پر از هوا یا تاول در سطح ریه ایجاد شود و هوا از راههای هوایی وارد حفره جنب شود. این نوع ممکن است با بیماری های بین بافتی ریه و آمفیزیم شدید همراه باشد.
2. پنوموتوراکس تروماتیک زمانی اتفاق می افتد که هوا از طریق یک لهیدگی موجود در خود ریه یا از طریق زخمی در دیواره قفسه سینه وارد فضای جنب می شود. این نوع پنوموتوراکس ناشی از ترومای کند (شکستگی دنده ها) یا نافذ (زخم چاقو یا گلوله) سینه یا پارگی دیافراگم می باشد. گاهی اوقات پنوموتوراکس در اثر اجرای پروسیجرهای تشخیصی تهاجمی در توراکس (مثل توراسنتز، بیوپسی ریه از طریق برونش، گذاشتن خط وریدی تحت ترقوهای یا همان سی وی پی لاین) ایجاد می شود که در آن پرده جنب به طور مستقیم سوراخ میشود و یا در ترومای فشاری ناشی از تهویه مکانیکی ایجاد می شود. پنوموتوراکس تروماتیک، نتیجه صدمه شدید به قفسه سینه است که غالبا با هموتوراکس (تجمع خون در فضای جنب بعلت پارگی عروق بین دنده ای، لهیدگی عروق بزرگ و ریه ها) توام می باشد. غالبا بعد از تروماهای شدید، هم خون و هم هوا در حفره سینه ای (هموپنوموتوراکس) جمع می شوند. جراحی سینه می تواند جز پنوموتوراکس های تروماتیک طبقه بندی شود که موجب تجمع هوا و مایع در فضای جنبی می شود. پنوموتوراکس باز یکی از اشکال پنوموتوراکس تروماتیک است. پنوموتوراکس باز وقتی رخ می دهد که زخم موجود در قفسه سینه آنقدر بزرگ است که با هر تنفس موجب ورود و خروج آزادانه هوا در داخل حفره توراکس می شود. بعلت هجوم هوا که در اثر کشیده شدن هوا بداخل حفره سینه ای در این نوع پنوموتوراکس ایجاد می شود، به این نوع صدمات زخم های مکنده سینه ای اطلاق می شود. در بعضی از بیماران، نه تنها ریه ها کلاپس می شوند، بلکه ساختمان های مدياستن (قلب و عروق بزرگ) نیز در هر دم به طرف سالم و در هر بازدم به طرف مقابل شیفت پیدا می کنند. به این حالت، فلوتر یا نوسان مدياستن گفته می شود و مشکلات عدیده ای در گردش خون پدید می آورد.
3. پنوموتوراکس فشاری، زمانی ایجاد می شود که هوا بعلت لهیدگی ریه یا یک حفره یا زخم کوچک در دیواره قفسه سینه، بداخل فضای جنب کشیده شود. این نوع پنوموتوراکس می تواند عارضه انواع دیگر پنوموتوراکس باشد. برخلاف پنوموتوراکس باز، در این شرایط هوایی که با هر دم وارد حفره سینه ای می شود، حبس می گردد و نمی تواند در زمان بازدم از طریق حفره موجود در سینه خارج شود. در واقع یک دریچه یک طرفه بوجود می آید که هوا را فقط وارد سینه مینماید و اجازه خروج به آن نمی دهد. با هر بار تنفس، فشار مثبت در ناحیه مبتلای فضای جنب بالا می رود. این موجب کولاپس ریه ها و شیفت قلب و عروق بزرگ و نای به طرف سالم قفسه سینه (شیفت مدیاستن) می شود. بعلت افزایش فشار داخل توراکس، هم عملکرد تنفسی و هم عملکرد گردش خون مختل می شود. افزایش فضای داخل توراکس، بازگشت وریدی را به قلب کاهش داده و موجب کاهش برون ده قلبی و اختلال در گردش خون محیطی می شود. در موارد شدید، نبض غیرقابل تشیخص می شود که به آن فعالیت الکتریکی بدون نبض اطلاق می گردد. تظاهرات بالینی علائم و نشانه های توأم با پنوموتوراکس، بستگی به اندازه و علت آن دارد. درد معمولا ناگهانی است و خاصیت جنبی دارد. بیمار در اشکال ساده و بدون عارضه پنوموتوراکس، فقط دیسترس تنفسی جزئی و ناراحتی خفیف سینه و افزایش تعداد تنفس را تجربه می کند. اگر پنوموتوراکس وسیع باشد و ریه ها کاملا کولاپس شده باشند، دیسترس حاد تنفسی اتفاق می افتد. بیمار مضطرب است و تنگی نفس و عطش هوا دارد، از عضلات فرعی فرعی تنفس، بیشتر استفاده می کند و ممکن است به علت هیپوکسمی، سیانوز مرکزی داشته باشد.

نکات مهم پرستاری در پنوموتوراکس

• در بررسی سینه از نظر پنوموتوراکس، پرستار باید محور نای، میزان اتساع قفسه سینه، صداهای تنفسی را بررسی کند و قفسه سینه را دق کند.
• در پنوموتوراکس ساده، نای در خط وسط قرار دارد، میزان اتساع ریه ها کاهش می یابد، صداهای تنفسی نقصان می یابند و با توجه به اندازه پنوموتوراکس، دق سینه ممکن است صدای نرمال یا هیپر رزونانس داشته باشد.
• در پنوموتوراکس فشاری نای از طرف مبتلا دور می شود، اتساع قفسه سینه ممکن است کاهش یافته باشد یا در یک وضعیت اتساع زیاد فیکس شده باشد، صداهای تنفسی کاهش یا محو شده است و صدای دق در طرف مبتلا هیپر رزونانس است.
  تصویر بالینی این عارضه، به صورت عطش هوا، آژیتاسیون، هیپوکسمی فزاینده، سیانوز مرکزی، هیپوتانسیون، تاکیکاردی و تعریق شدید است.

تدابیر درمانی پنوموتوراکس و هموتوراکس

درمان طبی پنوموتوراکس، بستگی به علت و شدت آن دارد. هدف از درمان، تخلیه هوا یا خون از فضای جنب می باشد. یک لوله سینه ای کوچک (چست تیوپ) در نزدیکی فضای دوم بین دنده ای گذشته می شود. این فضا به این دلیل انتخاب شده است که نازکترین قسمت دیواره سینه است، خطر برخورد با عصب توراسیک به حداقل می رسد، و بافت جوشگاه آن کمتر به چشم می آید.
اگر بیمار دچار هموتوراکس نیز شده باشد، یک لوله سینه ای با قطر بزرگ (چست تیوپ) در فضای بین دنده ای چهارم یا پنجم، در خط زیر بغل میانی قرار داده می شود.این لوله، تخلیه هوا و مایع را از قسمت خلفی هدایت می کند. با گذاشتن لوله های سینه ای،فشارحفره جنب به شکل مؤثری کم می شود. اگر در زمان نسبتا کوتاهی مقدار زیادی خون وارد لوله سینه ای شود، ممکن است انجام تزریق خون لازم باشد. این تکنیک به صورت گرفتن خون خود بیمار که از قفسه سینه تخلیه شده، صاف کردن آن و سپس برگرداندن مجدد خون به سیستم عروقی بیمار انجام می شود.

در چنین موارد اورژانسی ممکن است از هر وسیله ای مانند حوله یا دستمال برای پوشاندن زخم قفسه سینه استفاده شود. اگر بیمار هوشیار است به او آموزش داده میشود که در برابر گلوت بسته، تنفس و مقاومت نماید. این عمل به اتساع مجدد ریه ها و خارج شدن هوا از توراکس کمک می کند. در بیمارستان، زخم سینه بوسیله گازهای آغشته به وازلین و پانسمان فشاری پوشانده می شود. معمولا برای تخلیه هوا و مایع، لوله سینه ای به یک سیستم درناژ آبی متصل می گردد. برای مقابله با عفونت ناشی از آلودگی از آنتی بیوتیک ها استفاده میشود. شدت پنوموتوراکس باز، بستگی به حجم و سرعت خونریزی سینه ای و مقدار هوای فضای جنب دارد.

حفره جنب میتواند بوسیله آسپیراسیون با سوزن (توراسنتز) یا درناژ از طریق لوله سینه ای، فشار آن کم شود. بنابراین ریه ها می تواند دوباره متسع شده و عمل تبادل گاز برقرار گردد. براساس قانون، اگر در اولین مرتبه، بیش از 1500 میلی لیتر خون (در توراسنتز) آسپیره شد و یا برون ده لوله سینه ای به طور مدام بیش از 200 میلی لیتر در ساعت بود، جراحی باز (توراکوتومی) انجام می شود.

تذکر:در کیفیت و ایمنی پنوموتوراکس باز تروماتیک، نیاز به مداخلات اورژانسی دارد. متوقف کردن جریان هوا از خلال سوراخ قفسه سینه یکی از معیارهای مهم برای نجات جان بیمار می باشد.

توجه داشته باشید فوریت خارج کردن خون در مقایسه با اختلال تنفسی ایجاد شده، تعیین می گردد. اگر احتمال صدمه قلبی- عروقی ناشی از ترومای سینه یا نافذ وجود داشته باشد، توراکوتومی اورژانسی در بخش اورژانس انجام می شود. در بیمار با احتمال پنوموتوراکس فشاری، برای درمان هیپوکسمی، باید فورا از غلظت های بالای اکسیژن حمایتی استفاده شود و اشباع اکسیژن با پالس اکسیمتری کنترل گردد.

در یک وضعیت اورژانسی، با گذاشتن سوزن بزرگ (۱۴G) در فضای بین دنده ای دوم، در خط میان ترقوه ای می توان فشار پنوموتوراکس فشاری را برطرف کرد و یا سریعا آن را به پنوموتوراکس ساده تبدیل نمود. این کار فشار را کاهش می دهد و فشار مثبت را به محیط بیرون منتقل می کند.

سپس یک لوله سینه ای گذاشته می شود تا باقیمانده هوا و مایعات با اتصال به سیستم ساکشن خارج شود؛ با این عمل فشار منفی برقرار میشود و ریه ها دوباره متسع می گردند. اگر ریه ها، دوباره متسع شدند و نشت هوا از پارانشیم ریه متوقف گردید، ممکن است ادامه درناژ لازم نباشد. اگر علیرغم درناژ لوله سینه ای، نشت هوا ادامه یابد، ممکن است برای بستن محل نشت جراحی لازم باشد.

تذکر: توجه داشته باشید که علائم بالینی بیمار در پنوموتواکس و آمفیزم متفاوت است.در واقع آمفیزم زیر جلدی حالتی است که هرنوع ترومای قفسه صدری که بیمار داشته باشد، از ریه یا راههای هوایی صدمه دیده، هوا ممکن است به بافت ها راه پیدا کند و به قسمت دورتری در زیر پوست (گردن، سینه) نشت کند.

در لمس بافت یک احساس ترق و تروق دارد و هوای زیر جلدی موجب ظاهر برجسته در صورت، گردن و بدن می شود و شکل اسکروتوم با هوای زیرجلدی تغییر می کند. خوشبختانه، آمفیزم زيرجلدی به خودی خود عارضه جدی نیست. اگر نشت هوا متوقف گردد، هوای زیر جلدی خودبخود جذب می شود. در موارد شدید که آمفیزم زیرجلدی گسترده است، اگر باز بودن راه هوایی با فشار هوای محبوس شده بر روی تراشه تهدید می شود، انجام تراکئوستومی لازم است.